Im langen Loh 282 · 4054 Basel

Anamneseformular

Geschlecht *

Bitte wähle dein Geschlecht aus.

Vorname *

Bitte gib deinen Vornamen ein.

Nachname *

Bitte gib deinen Nachnamen ein.

Geburtsdatum *

Bitte gib dein Geburtsdatum ein.

Adresse

Strasse *

Bitte gib deine Strasse ein.

PLZ *

PLZ fehlt.

Ort *

Bitte gib deinen Ort ein.

Land

Telefon *

Bitte gib deine Telefonnummer ein.

Behandlung

Gewünschte Behandlung *

1062 – Klassische Massage

1111 – Traditionelle Thai Massage

1052 – Fussreflexzonen-Therapie

1066 – Lymphdrainage, manuelle

1200 – Anamnese / Untersuchung / Diagnostik / Befunderhebung

Termin – Datum *

Bitte gib das Datum deines Termins ein.

Uhrzeit *

Uhrzeit fehlt.

Behandlungsgrund *

Krankheit

Prävention

Name der Zusatzversicherung *

Bitte gib den Namen der Zusatzversicherung ein.

Gesundheitliche Angaben

Hauptproblem / Beschwerden

Operationen

Medikamente

Erkrankungen

Verletzungen

Schlaf

Verdauung

Ärztliche Diagnose

Kontakt

E-Mail *

Bitte gib deine E-Mail-Adresse ein.

E-Mail bestätigen *

Bitte bestätige deine E-Mail-Adresse.

Newsletter *

Newsletter erhalten

Keinen Newsletter

Unterschrift *

Bitte unterschreiben Sie das Formular.

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und willige ein, dass meine Angaben einschließlich Gesundheitsdaten zum Zweck der Anamnese, Behandlung, Dokumentation und Abrechnung verarbeitet werden.

Bitte bestätige die Datenschutzeinwilligung.

Behandlungsgrund und Kostenübernahme geklärt?

Bitte klären Sie vor Ihrem Termin mit Ihrer Krankenkasse bzw. Zusatzversicherung:

Wird die gebuchte Massage übernommen?
Ist die Behandlung mit dem gewählten Behandlungsgrund «Krankheit» oder «Prävention» durch Ihre Versicherung gedeckt?

Wählen Sie den Behandlungsgrund bitte wahrheitsgemäss entsprechend Ihrer tatsächlichen Situation.

Wichtig: Der gewählte Behandlungsgrund wird für Ihre Rechnung verwendet. Nach Beginn Ihres Termins sind Änderungen über den persönlichen Link nicht mehr möglich. Eine nachträgliche Umdeklaration zur Kostenübernahme ist nicht möglich.